1.- ANAMNESIS
I) DATOS PERSONALES:
Nombre: E.G.D.
Edad: 49 años
Fecha de nacimiento: 18 / Setiembre / 1962
Grado de instrucción: Primaria completa
Estado civil: Conviviente
Datos familiares:
Esposo: Elmer Mego Fuentes.
Hijos: Cleber M. G. 31 años, Elida M. G. de 29 años; Leydi M. G. de 27 años y Denis M. G. de 20 años.
N° de hermanos: 1/9
Religión: Ninguna
Domicilio: Urbanización Patazca; Juan Buen día, N° 381
II) MOTIVO DE CONSULTA:
Práctica del curso de Psicología de la Salud.
III) DESCRIPCIÓN GENERAL
Descripción Física del examinado.
La paciente es de contextura gruesa; mide aproximadamente 1,60 cm.; tez trigueña; ojos negros; cabello largo, lacio y de color negro; además denota una vestimenta adecuada a la ocasión y estación; así mismo demuestra buena higiene personal.
Descripción Conductual:
Al inicio de la entrevista presentaba un poco de resistencia, con el transcurso de las preguntas denotaba ansiedad x su movimientos repentinos de las piernas y angustiada al momento de contestar las interrogantes, sin embargo fue muy colaboradora con sus respuestas y al finalizar se mostraba expresiva denotando confianza hacia la entrevistadora.
Descripción Ambiental:
El ambiente tenía buena iluminación y ventilación, entrevista, con ciertos estímulos distractores, que no afectó la evaluación.
IV) MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente manifiesta, “estoy desesperada, no sé qué hacer, siento que me estoy cansando de la situación, siempre tengo que ir a ver a mi marido que está en prisión”
V) PROBLEMA ACTUAL:
La paciente refiere, que no sabe qué hacer con la situación la cual está viviendo hace 4 años, se siente angustiada y muy preocupada desde que su esposo fue sentenciado 8 años de prisión por TID, Siente que ya se está cansando más aún cuando empezó a tener problemas de salud la cual tenía problemas para caminar, y ella pensaba que era por el mismo trajín que tenía y sin embargo hace 1 año aproximadamente le diagnosticaron que tiene la enfermedad de artritis. Al inicio cuando su marido fue a prisión, pensó que iba a poder con todas su responsabilidad ser madre y padre en su casa, pero es ahora que ya pasaron 4 años que ya no quiere seguir más y ha dejado de ir a ver a su marido, solo va al mes 1 o 2 veces. Además manifiesta que ella siente muy sola, triste muchas veces se pone a llorar cuando piensa en su enfermedad, porque dice que cuando siente dolor o cuando tiene que comprar su medicina y no tiene el dinero para suficiente para hacerlo, no tiene a dónde acudir ni tiene a donde dar quejas ni mucho menos a sus hijos mayores porque sabe que ellos no tienen los recursos suficientes para que vean por su enfermedad, y eso le genera tristeza, angustia, y desesperación a todos los problemas que se le presenta.
VI) HISTORIA FAMILIAR:
La evaluada es natural del Departamento del Amazonas, actualmente vive en Chilcayo, hace 13 años. Sus padres son casados y aun viven, Angélica Dávila Delgado de 66 años, su padre Alberto Gonzales Ollos 73 años. Tiene una buena relación con sus padre siempre ha estado casi cerca de sus padres, las veces que tenía que estar lejos era muy difícil para ella porque extrañaba mucho y solo lloraba porque, no le gusta estar lejos de ellos, por lo mismo vive en casa de sus padres. Sus padres viven en el Amazonas se dedican a la siembra, pero vienen a Chiclayo siempre y van al campo mayormente cuando hay cosecha de café; la relación de sus padres siempre es buena como todo hogar con problemas pero siempre lo solucionaban y era pocas veces que sus papás hayan tenido ciertas discusiones.
Su hermana menor es Silvia de 45 años viven en Chiclayo, casada con dos hijos: Silvia de 22 años y Luis de 20 años; su esposo de 54 años, es Docente y ella se dedica a su casa. Dorliza de 40 años casada con 4 hijos, vive en Chiclayo: el primero, Jackson de 20 años estudiante universitario, Ángel de 17 años cursa el 5° grado de secundaria, Sebastián de 7 años y su niña de 3 años; ella es ama de casa y su esposo es mecánico. Gleyser de 38 años casado con dos hijos uno tiene 14 y el otro 8 años vive y trabaja en Lima. Jaime su hermano de 38 años casado, tiene 2 hijas una de 15 y la otra de 3 años; él es comerciante y vive en la Selva. Su hermano Carlos de 35 años casado con una niña de 1 años y se dedica a la agricultura en el Amazonas. Su hermana Liliana de 30 es enfermera técnica trabaja y estudia en Bagua. Su hermano Luis estudio docencia, pero no lo ejerce, es casado tiene un niño de 1 año, vive y trabaja en Chiclayo. Su Última hermana Milagros de 20 años, soltera estudia enfermería en Chiclayo.
Conoció a sus abuelos maternos, su abuelo falleció cuando ella tenía 28 años aproximadamente, su abuela falleció hace 8 meses de 83 años con la enfermedad de cáncer al colon. Sintió el duelo porque ella era apegada a su abuela pero cuando ya se vino a Chiclayo se acostumbro a no verla, se acuerda de ella pero manifiesta, que su enfermedad era fuerte y mejor era que descansara porque mucho sufría con el dolor.
VI) NIÑEZ:
La señora E. manifiesta que, cuando era niña le gustaba estar siempre al lado de su papá, si su papá se iba a la chacra ella le seguía, en lugar de ir al colegio quería estar con su papá, expresa que fue planificada y sus papás la querían mucho, fue alimentada del pecho de su madre y no recuerda hasta que tiempo, le gustaba mucho comer y sobre todo le gustaba las naranjas y papayas de la casa de sus papás, no recuerda a qué edad haya empezado hablar, según le ha dicho su mamá empezó a caminar cuando tenía1 año 3 meses, tuvo un crecimiento normal no ha sufrido de enfermedad cuando era niña a diferencia de su hermana menor que siempre estaba enferma.
VII) EDUCACIÓN:
Ella nunca fue al jardín a los 6 años asistió al colegio por primera vez, fue difícil adaptarse ya que ella era muy apegada a su padre, y muchas veces lloraba por no ir a su escuela, y su papá cedía a su petición y lo llevaba con él, luego en el segundo año ya le exigían más sus papás para que vaya al colegio, fue donde ya se adaptó un poco más estra en el colegio, no tenía preferencia de cursos. Terminó la primaria a los 12 años y no quería seguir estudiando porque prefería estar con sus papás en su casa ayudándoles en la chacra y se quedó con primaria completa.
VIII) TRABAJO:
Ella no le gustaba trabajar, cuando tenía 16 años se vino a Chiclayo y por primera vez se alejó de sus padre y trabajó, la paciente manifiesta que fue tan duro esos momentos porque nunca trabajo ni salió de su casa y estar en casa de alguien que nunca conoció fue demasiado solo lloraba y no comía que solo soportó 3 semanas y salió del trabajo, cuando vinieron sus padres a Chiclayo ella no se quiso quedar mar en Chiclayo y prefirió irse al Amazonas donde nació y creció junto con sus padres y solo ayudaba a sus padres en el campo, luego trabajo cuando vino a Chiclayo a vivir, pero su trabajo era muy independiente, hacía menú para vender por su casa fue donde empezó a trabajar por segunda vez ya que tenía la necesidad de aportar para su casa ya que su esposo nunca tuvo trabajo seguro, también trabajaba eventualmente. Y desde entonces trabaja, más ahora que no tiene el apoyo de su marido porque está en prisión.
VIV) CAMBIOS DE RESIDENCIA:
Nació, creció y se comprometió en el Amazonas en el distrito de Yamón, tuvo sus 4 hijos y cuando el último de sus hijos tenía 2 años se fueron a vivir por la selva ya que su esposo compró terreno por ese lugar, estuvieron 5 años y luego se mudaron a Chiclayo porque su hijo mayor empezó a trabajar en mecánica y por él se vinieron todos a vivir, y su esposo de dedicaba a negociar a veces otras veces trabajaba de vigilante, y según las oportunidades que tenía trabajaba.
X) ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
No tuvo enfermedades ni accidentes sólo su último hijo que tuvo un accidente jugando con su hermano mayor, y rompió la frente parte del sentido y tuvieron que internarlo y operarlo porque una vena se había roto, fue entonces donde ella fue donante de sangre para su hijo.
XI) VIDA SEXUAL.
Para ella el amor de pareja no existió, porque se comprometió a muy temprana edad y ahora se da cuenta que no gozó mucho su juventud, se da cuenta que no se comprometió enamorada, además resaltada que no ha tenido enamorados solo que su esposo y con él se quedó, a los 14 años ya escuchaba a sus amigas hablar de sexo, porque tenía primas y amigas que ya estaban comprometidas, nunca se tuvo conducta de masturbaciones, ya que en ese entonces no sabía mucho de estas cosas de sexo ni tenía deseos, no recuerda que haya tenido sueños al respecto. Su primera relación sexual no fue con su esposo, fue otro muchacho que la pretendía pero a ella no le gustaba, se aprovechó de ella cuando estaba sola por el campo y fue donde abusó de ella, por lo cual no le gusta mucho hablar de intimidad, ya que ella manifiesta, que, nunca le gustó hacerlo ni tenía muchos deseos, si lo hacía era porque ya era casada y como mujer ella cedía a complacer a su esposo. Desde que su esposo está encerrado dice que ella duerme tranquila sin necesidad de estar teniendo relaciones sexuales ella no extraña nada de eso al contrario se siente más liberada de estas cosas, además resalta que las veces que ha ido a ver a su marido no tenían nada de intimidad, en 4 años solo 6 veces que ha estado con él más no. Ella piensa que su esposo no tiene intimidad con nadie porque él no es mucho de tener sexo, y por ese lado se siente segura de su marido.
XII) SUEÑOS
Su hora de dormir es a muy tardar las 10 pm y se levanta a las 6 o 6.30, no tiene problemas para dormir ya que las mismas actividades que realiza le hace sentir agotada y cuando llega la noche lo único que hace es dormir, so suele tener muchos sueños, su último sueño desagradable fue cuando soñó con su abuela que se cayó y ella no más la vio y se levantó llorando, y poco después tuvo la noticia de que falleció su abuela.
XIII) HÁBITOS E INTERESES
Cuando no trabaja se dedica a tejer, le gusta cocer a máquina, y además le gusta estar con sus hermanos conversando. Además recalca que no asiste a ninguna iglesia pero si me gusta escuchar las cosas de DIOS música y videos cristianos, ya que sus papás su Cristianos Adventistas.
XIV) ACTITUD CON LA FAMILIA
Vive en el segundo piso de casa de sus padres, le gusta estar junto a ellos ya que sólo así se siente un poco mejor y se relaja, ya que cuando esta con sus hijos, solo consigue estar preocupada que si tendrá dinero para la semana, que si su hijo estará bien, ya que su hijo mayor trabaja y vive en la selva, y se pone muy melancólica y triste cuando ve solo a sus 3 hijos menos al mayor. Los domingos es cuando esta junto a sus 3 hijos, porque ella vive con su tercera hija Leydi que es madre soletera y tiene 1 niño de 5 años; y con su hijo Dennis. Su hija le ayuda a preparar el menú que vende, y hace 3 meses que ha puesto una tienda pequeña en una invasión que está al Nor Oriente de Chiclayo.
XX) ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA.
La paciente señala que el problema de su enfermedad ya no tiene solución porque el doctor le ha dicho que no tiene cura y que si quiere vivir mejor y controlar su enfermedad tiene que estar en constante tratamiento, con medicamentos y una dieta muy rigurosa, y para eso dice que no puede cumplir por la falta de dinero, porque todo lo que hace es para poder vivir. Lo de su esposo si sabe que un día va a salir le falta 4 años y hasta entonces yo estará más delicada de salud; además manifiesta que ella a veces piensa que no va a durar mucho porque muchas veces se siente muy mal que hasta el corazón. Ella no piensa hacer nada más, solo está tratando de tener algún seguro para que al menos tenga con que enterrarse. Si es que existiera un milagro lo que quisiera ella es sanarse de su enfermedad para que ayude a su último hijo a tener un negocio ya que ella manifiesta que es un tonto y no sabe hacer nada, y eso le preocupa.
2.- EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCION GENERAL :
1.1 Apariencia
La Paciente de sexo femenino, raza mestiza, contextura gruesa, de figura proporcionada, con una estatura aproximada de 1.68 mts. Y un peso aproximado de 75 kgs.; aparenta una edad acorde a su edad cronológica (49 años).
Rostro ovalado, de tez oscura, ojos de tamaño mediano, de color negro, ligeramente rasgados, pestañas pequeñas y cejas pobladas de color negro, nariz chata, la boca es pequeña de labios finos, el cabello lacio negro, largo.
Viste con sencillez una polera manga larga de algodón de cuello alto y amplio de color claro, buzo azul y zapatos oscuras, acorde al clima y al status socioeconómico del paciente. Su arreglo personal demostró sobriedad en su vestimenta e higiene personal.
1.2 Comportamiento y Actitud Psicomotora
Su expresión facial, denotó preocupación, con un contacto visual inestable, mientras que la postura corporal fue algo encorvada, los brazos se mantenían pegados al cuerpo y las manos reposaban entrecruzadas en el regazo, realizando movimientos que denotaban ansiedad. (apretarse las manos, movía las piernas etc.). También manifiesta flexibilidad y agilidad en su marcha.
La observación de los movimientos corporales gruesos y finos al ejecutar las tareas fue normal.
1.3 Actitud hacia el examinador
La paciente se mostró atento y colaborador, esforzándose por cumplir con las tareas y responder las preguntas que se le hizo; advirtiéndose el mantenimiento de la postura corporal algo encorvada por ciertos momentos.
Durante el desarrollo del examen el paciente demostró seguro para dar respuestas. Así mismo se advirtieron signos de ansiedad como labios resecos, frases expresando nerviosidad, además se observo que el contacto visual directo se dio por momentos, mientras que la mayor parte del tiempo desviaba la mirada o la mantenía baja.
II. HUMOR Y AFECTO
2.1 Humor.
La paciente se caracteriza por ser introvertido; manteniendo una actitud preocupada y ansiosa, superficial, poco intensa, manifestándose únicamente cuando se le hacían las preguntas que corresponden al desarrollo del examen.
2.2 Afecto.
Se infiere una expresión facial afectuosa en algunas situaciones y en otras generaba llanto porque dice que se siente sola muchas veces, y le preocupa su situación económica.
III. LENGUAJE
El lenguaje de la evualada se caracterizo por la buena articulación de las palabras mientras que la secuencia tuvo algunas pausas y vacilaciones, los aspectos comprensivos y expresivos del lenguaje fueron normales, el tono de voz empleado fue moderado y suave. También se denoto la presencia de un lenguaje poco espontaneo y reactivo a las indicaciones del entrevistador, con un discurso acorde a su formaci.
IV. ALTERACIONES SENSO PERCEPTIVOS
El paciente no presenta ningún tipo de defecto sensorio perceptivo (visual, auditivo, olfativo y táctil).
V. PENSAMIENTO
5.1 Curso del pensamiento
Se observa moderación en la producción y elaboración del pensamiento, así mismo de observo una fuga de ideas. Y una baja progresión del pensamiento lógico.
5.2 Contenido del pensamiento
Los pensamientos se caracterizaron por manifestaciones de preocupación (en su situación futura), de temor y ansiedad(al referirse a sus hijos).
VI. SENSORIO Y COGNICION
6.1 Alerta y nivel de conciencia
El paciente lúcido, se presenta alerta, atento a los estímulos externos, se encuentra consciente de sí mismo y de su propia realidad.
6.2 Orientación
Se encuentra orientado en tiempo, espacio, persona y lugar.
6.3 Memoria
El desempeño registrado durante las pruebas (panel de dígitos, secuencias en series), demuestran que el paciente tiene una capacidad baja para la memoria de fijación, reciente y retención de recuerdos inmediatos.
Así mismo demuestra que presenta una capacidad promedio para la memoria a largo plazo.
6.4 Atención y concentración
El evaluado presenta dificultades en el test de sustracción de sietes (100-7) no pudiendo culminarlos, además en el resto de pruebas también presentó dificultades (sustracción de 30 – 3 y 20 – 3 y deletreo anterogrado y retrogrado). Así mismo se observa una moderada distraibilidad, con una atención dispersa.
6.5 Capacidad de lectura y escritura
El paciente presenta una lectura lenta, pero una normal representación de la compresión lectora de la frases (“Todos cantamos y buscamos un amigo”).
También presento errores ortográficos, acentos lo que denota una Disortografía.
6.6 Habilidad Viso Espacial
El evaluado, denotó ciertas dificultades y errores en las pruebas, de praxia constructiva, expresando negligencia unilateral, distorsión y pérdida de la estructuración.
6.7 Pensamiento Abstracto
El examinado, presenta un pensamiento concreto, no pudiendo realizar generalización validas, observándose así mismo respuestas idiosincráticas, que indican desorden al momento de formar las ideas nuevas en el pensamiento.
6.8 Consolidación de la información e inteligencia
Posee conocimientos menores, a lo que concuerda son su nivel de instrucción, debido a su contacto con el medio ambiente vivido y su presente.
Presenta lentitud para resolver problemas mentalmente, su actividad mental de evaluación de alternativas para decidir el curso de sus acciones frente a problemas son inapropiadas. Su desempeño, durante las pruebas aplicadas, permite ubicarlo en el nivel bajo de inteligencia.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La paciente presenta, bajo nivel de control de sus impulsos, reaccionando con asertividad cierto coraje ante cualquier dificultad.
VIII. JUICIO E INSIGTH
La paciente se encuentra consciente de su situación real.
IX. FIABILIDAD
La evaluada, muestra un alto nivel de veracidad.
3.- PRUEBAS APLICADAS
3.1.- Test de la figura Humana de Karen Machover.
La evaluada percibe inseguridad de sí misma para entrar en contacto con su medio,La evaluada evidencia tendencia de no ser una persona sociable. Posee baja autoestima y le es difícil adecuarse a situaciones difíciles que se le presentan en su entorno familiar.
Con respecto a sus relaciones interpersonales, es muy introvertida, es muy insegura y desconfiada.
Con respecto al área sexual se puede decir que es una persona que posee le interesa las relaciones sexuales.
En la fuerza del ego, se muestra totalmente equilibrado, más aun en situaciones que desencadenan fuertes emociones.
Con respecto a la vida impulsiva, se percibe calmada, sin embargo en diversas ocasiones necesita la protección de sus familiares, aunque suele reaccionar si alguien se mete con su familia.
3.2.- Test de Autoevaluación de rasgos de depresión de Zung.
La paciente evidencia en su índice de EAMD: Depresión en un grado medio moderado, mostrando un puntaje de 55 puntos.
3.3.- Test de Autoevaluación de rasgos de ansiedad de Zung.
La paciente evidencia en su índice de EAA: Ansiedad Sub Clínica y variantes normales, mostrando un rango de 64 puntos.
3.4.- Cuestionario de afrontamiento al dolor crónico (CAD)
La evaluada evidencia emociones: de ser una persona preocupa, y pocas veces siente tener emociones positivas; presentando un puntaje de 10 en la estrategia de Religión; un puntaje de 7 en Catarsis (búsqueda de apoyo social y emocional); un puntaje de 5 en Distracción; en Autocontrol mental un puntaje de 5; 8 en Autoafirmación; 6 en Búsqueda de Información.
3.5. Test Gestáltico Visomotor de Bender.
De acuerdo a la evaluación del test, denotan resultados que la paciente presenta indicadores de lesión y además indicadores de emocionales.
3.6.- Test de Inteligencia para adultos de Wechler – Wais – III
La evaluada tiene un Coeficiente Intelectual General (CIG) de 66, perteneciente a la categoría intelectual extremadamente bajo, asimismo posee un Coeficiente Intelectual Verbal (CIV) de 70, ubicado en la categoría limítrofe, además un Coeficiente Intelectual de Ejecución (CIE) de 68, que se encuentra en la categoría extremadamente Bajo, finalmente tiene un coeficiente Intelectual Potencial (CIP) de 60, que corresponde a la categoría extremadamente bajo.
4.- DIAGNOSTICO
Eje I .- Trastornos clínicos
Ansiedad leve moderada.
Problemas relacionados al estrés
Eje II .- Trastornos de la personalidad
Ningún trastorno.
Eje III.- Enfermedades médicas
Artritis reumatoide
Eje IV.- Problemas psicosociales y ambientales
Problemas económicos: Insuficiencia de dinero.
Eje V.- Evaluación de la actividad global.
EEAG: 75
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