LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS.
Los Trastornos Alimentarios (TA) son aquellos síndromes en los que existe una alteración grave de la conducta alimentaria, fundamentalmente como consecuencia de los dramáticos intentos que las pacientes hacen por controlar su peso y su cuerpo. Clásicamente, los TA se han reducido a dos diagnósticos principales: Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa.
Las principales clasificaciones psiquiátricas, es decir, la CIE-10 (OMS-1992) y el DSMIV (APA-1994) conciben estos trastornos de forma parecida, aunque hay pequeñas diferencias que nos muestran las distintas perspectivas de cada clasificación.
La primera diferencia es la distinta ubicación que los Trastornos de la Conducta
Alimentaria tienen en cada una de las clasificaciones diagnósticas. Inicialmente la clasificación estadística de los trastornos mentales en su tercera edición (APA; 1980) y su revisión DSM-III-R (APA, 1987) clasificaban estos cuadros dentro de los Trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, junto con otras anomalías de la alimentación en la primera infancia, como es la pica, trastorno por rumiación, etc. Conforme se han ido investigando y conociendo más, estos trastornos han salido de esta categoría diagnóstica, estando desde el DSM-IV (APA,1994) en una categoría propia, situada entre los Trastornos Sexuales y los Trastornos del Sueño.
Por su parte en la CIE-10 (OMS, 1992) los Trastornos de la Conducta Alimentaria, están incluidos en el apartado Trastornos del Comportamiento Asociados a Disfunciones Fisiológicas y a Factores Somáticos. En esta categoría se encuentra junto con los TA, la Disfunción Sexual no orgánica, Trastornos no orgánicos del sueño, Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio y Abuso de sustancias que no producen dependencia.
Su ubicación en este “cajón desastre” dice mucho acerca del conocimiento que se tenía sobre la etiología de estos trastornos.
En el DSM-IV (APA, 1994), o más recientemente en su última revisión DSM-IV-TR (APA, 2002) que, no muestra ninguna diferencia con respecto a la edición de 1994, se recogen dos entidades diagnósticas principales que son la Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN).
Estas entidades, a su vez, presentan dos subtipos cada una. La AN puede ser de tipo restrictivo o de tipo purgativo/compulsivo en función de la presencia o no de los atracones y purgas. Por su parte la BN presenta los subtipos purgativo y no purgativo, en función de la utilización del vómito y los laxantes como método de compensar los atracones.
El haber hecho subtipos en los TA buscaba dar respuesta a la tremenda heterogeneidad de pacientes que el clínico puede encontrar bajo la misma etiqueta diagnóstica. Sin embargo, tras haber formalizado estos subtipos tanto en AN como en BN, lo cierto es que han comenzado a surgir estudios que ponen en entredicho la validez de tal clasificación, o el significado de las comunalidades y diferencias que se encuentran (Franko, Wonderlich, Little y Herzog, 2004). Por ejemplo, no está claro si la anorexia tipo purgativo es realmente un subtipo de AN o es una variación de la BN (Gleaves, Lowe, Green et al., 2000). Actualmente hay quienes prefieren basar estas subdivisiones, más que en características comportamentales relacionadas con la purga, en diferencias relacionadas con rasgos de personalidad o en dimensiones afectivas. En este sentido, lo que parece que se constata con contundencia es la existencia de un subgrupo de pacientes con trastornos alimentarios que es muy impulsivo. Lo que no está claro es si estas personas que son altamente impulsivas representan un verdadero subtipo bien de AN, bien de BN, una comorbilidad de síntomas u otra forma de psicopatología que incluye sintomatología alimentaria (Wonderlich y Mitchel, 2001). Parece que las tendencias futuras en cuanto a los subtipos de los trastornos alimentarios van por el camino del análisis de sus rasgos de personalidad. Por ejemplo, Westen y Handen- Fischer (2001) describen tres tipos de pacientes: los muy perfeccionistas, los constreñidos y supercontrolados, y los que se caracterizan por una importante desregulación emocional. El tener en cuenta estas características tiene, a su vez, importantes repercusiones en el tratamiento puesto que es de señalar que el último grupo al que hacen mención estos autores, tiene mucho que ver bien con rasgos límites, bien con este trastorno de personalidad, y los estudios indican que estos pacientes son los que peor pronóstico presentan tras un amplio rango de modalidades de tratamiento (Franko et al., 2004)
La CIE-10 (OMS-1992), por su parte, presenta los siguientes diagnósticos: Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa. Esta clasificación añade el término de Atípicas cuando a estos cuadros les faltan una o más de las características principales, pero por lo demás presentan un cuadro clínico bastante característico y definido. Esta clasificación no contempla subtipos de los principales diagnósticos, y al contrario de lo que ocurría con el DSM-IV, esta clasificación si da importancia al Trastorno por Atracón, dedicándole una entidad diagnóstica dentro del mismo apartado en el que se encuentra la AN y BN: la Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas. Otros diagnósticos que contempla son Vómitos en otras alteraciones psicológicas y Trastorno de la conducta alimentarias no especificadas.
Centrándonos en los criterios diagnósticos, la diferencia principal es que en la CIE-10 el diagnóstico de Bulimia Nerviosa tiene preferencia sobre el de Anorexia Nerviosa, por lo que se excluye el diagnóstico de Anorexia Nerviosa si se dan atracones de forma regular. El DSM-IV por su parte, confiere más importancia al diagnóstico de Anorexia Nerviosa, donde se excluye el diagnostico de Bulimia si esta conducta tiene lugar exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa. A continuación paso a detallar los criterios de los principales trastornos en ambas clasificaciones.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la AN a lo largo de la vida entre mujeres oscila entre el 0.5 % y el 3.7 %. En lo que respecta a la BN la prevalencia oscila según estudios entre el 1,1-4.4 %.
Los trastornos de la alimentación son mas frecuentes en mujeres con una ratio estimada de prevalencia hombre-mujer del 1:6 al 1:10 .
Parece haber un aumento de los TCA en distintas culturas. Japón es el único país no occidental que está experimentando un importante y continuo aumento de los trastornos de la alimentación. También aumenta en mujeres chinas de Hong Kong que están expuestas a los tipos de vida occidental. Así mismo, se aprecia este crecimiento en España y Argentina.
ETIOLOGÍA
Aunque la causa de los TCA es desconocida la mayoría de los autores sugieren una perspectiva multifactorial en el origen de la enfermedad clasificándose en tres tipos de factores:
ü Individuales
Son jóvenes muy preocupadas por la autonomía la identidad y la separación.
Viven los cambios de etapa con gran ansiedad como por ejemplo, el paso de EGB al bachiller.
Al inicio de la enfermedad, a veces, existe una identidad previa. Tienen baja autoestima y un estilo cognitivo negativo y pesimista. Están muy preocupados por la imagen y presentan tendencia a la autocrítica. Se ha sugerido que el ejercicio exagerado puede conducir a los TCA.
Otros trastornos psiquiátricos se asocian con los TCA con una frecuencia del 42 al 75 %. Trastornos del humor, personalidad obsesivo-compulsiva, trastorno de personalidad por evitación y abuso de sustancias.
El abuso sexual durante la infancia también se ha señalado como un factor etiológico en los TCA. Describiéndose tasas que oscilan entre el 20-50 %. Los antecedentes de abuso sexual son más frecuentes en los pacientes con BN y estos pacientes tienen tasas altas de comorbilidad psiquiátrica.
ü Familiares
Hay evidencia de factores genéticos en la transmisión de TCA. Según la literatura existente, los familiares de primer grado de pacientes de AN tienen tasas alta de anorexia nerviosa. En estudios de gemelos se demuestra mayor concordancia para la AN en gemelos omozigóticos que en dizigóticos.
La evidencia de factores genéticos en la BN es poco clara, algunos estudios demuestran mayor incidencia en familiares de primer grado y otros la niegan. En las familias con bulimia nerviosa se encuentran tasas altas de consumo de sustancias (especialmente alcoholismo) y mayor frecuencia de trastornos afectivos y obesidad.
Las familias con TCA establecen un tipo de interacción con los hijos que dificulta la separación y la autonomía. Las características de estas familia son según Minuchin la sobreprotección, la rigidez en las relaciones, la intromisión y la falta de intimidad. Aunque las describió como típicas de todos las AN, se ha demostrado que nos es así y que estas características corresponderían a un subgrupo de TCA.
ü Culturales
La gran presión que se ejerce sobre los adolescentes con las tendencias de la moda y la consecución del éxito juegan también un papel importante. Aunque parece lógico pensar que si la influencia de estos factores fuera muy importante la frecuencia de los TCA sería mucho mayor. Se acepta que estos factores pueden jugar un papel desencadenante en sujetos predispuestos.
ü CLÍNICA
o Síntomas cognitivos
La característica común en los TCA es un miedo obsesivo e irracional a la posibilidad de engordar. El miedo a engordar que no disminuye a medida que se pierde peso sino que aumenta y la sobreestimación del tamaño son los síntomas claves de los TCA.
La distorsión de la imagen en la mayoría desaparece cuando están muy delgadas, aunque ya no se ven gordas no toleran engordar ni un gramo. Solo en los casos más graves la obreestimación del tamaño persiste aún en estados de extrema delgadez.
La sobrestimación del tamaño no es debida a fallos perceptivos sino que es causada por la insatisfacción corporal y la baja autoestima. Por otra parte estas no son características exclusivas de los TCA sino que se dan también en personas obesas, accidentados con desfiguraciones físicas y mujeres adolescentes de la población general.
Manifestaciones fisiológicas
1. Cardiovascular: Bradicardia que se interpreta como un intento del organismo de conservar energía. Algunos pacientes creen que es un signo de fortaleza física y llegan a decir que tienen corazón atlético. Hipotensión secundaria a la deshidratación que acompaña a los cuadros de AN graves y arritmias por desequilibrios electrolíticos.
2. Digestivos: Retraso de vaciado gástrico consecuencia de la flacidez y atrofia de las paredes del estómago. Distensión abdominal después de las comidas.
Estreñimiento como consecuencia de la deshidratacíón y el tipo de alimentación. Dolor abdominal.
3. Sistema nervioso central: Apatía. Disminución del poder de concentración.
Signos de pseudoatrofia cerebral con aumento del tamaño de los ventrículos y disminución de la sustancia gris. Estos signos de atrofia se pensaba que se recuperaban cuando las paciente volvían a un peso normal. En un estudio en el que comparan sujetos normales con anoréxicos recuperados y pacientes de anorexia nerviosa encuentran que aun después de la recuperación del peso persisten alteraciones en la morfología cerebral de consecuencia
neuropatológicas que todavía no están bien estudiadas.
4. Endocrino: Amenorrea e hipotermia.Cosecuencia de la desnutrición y dela disfunción hipotalámico-hipofisiaria.
Manifestaciones conductuales
Aparecen en primer lugar, cambios en el patrón normal de la ingesta. Con frecuencia comienzan con una restricción de hidratos de carbono que suelen ser considerados como alimentos altamente calóricos, y, por lo tanto, prohibidos. Posteriormente, la restricción de alimentos se generaliza a los lípidos o grasas y, finalmente a las proteínas. Algunos pacientes llegan a restringir incluso el consumo de agua, con el consiguiente peligro de deshidratación. Generalmente si alguien les pregunta el por qué de la dieta que llevan a cabo, responden con evasivas o argumentan llevar a cabo un tipo de dieta sana. Sin embargo, pronto comienzan los engaños y las mentiras a la hora de la comida.
Suelen evitar comer tanto con los demás miembros de su familia como en cualquier situación social que implique sentarse alrededor de la mesa. Dado que la mayor parte de las relaciones sociales conllevan el típico "vamos a comer o a beber algo", pronto comienza un deterioro en las relaciones sociales que a lo largo del tiempo, puede llegar a ser un aspecto muy deficitario en la vida de estas personas.
Aparecen frecuentemente conductas alimentarias de ocultación y manipulación de la comida (tiran, esconden, seleccionan, trocean los alimentos, etc.). Se preocupan por aprender el contenido calórico exacto de cada alimento, que normalmente llegan a saberse de memoria. Pesan cada ración de comida que van a ingerir, se pesan prácticamente a diario o ante la más mínima sospecha de aumento de peso, o bien, evitan la báscula.
La anorexia bulímica y la bulimia nerviosa se caracterizan además por frecuentes episodios de hiperfagia en los que la paciente describe la sensación de pérdida de control. En dichos episodios se produce la ingestión incontrolada de bastante cantidad de comida que generalmente suele ser muy rica en calorías y, durante un período de tiempo que varía de minutos a horas.
Tras el episodio de hiperfagia se produce sensación de hinchazón y fuertes sentimientos de culpa, lo que da lugar a que la paciente recurra a métodos purgativos tales como el vómito y/o abuso de laxantes y diuréticos. El cuadro suele instaurarse de forma lenta y progresiva, de forma que cada vez se suceden con más frecuencia los atracones y los vómitos varias veces al día.
En cuanto a la apariencia personal de las jovenes que sufren anorexia, suelen ir vestidas con ropas amplias y superpuestas cuya función es en un principio, disimular los supuestos defectos físicos (caderas anchas, abdomen, gluteos, etc...) y, finalmente, su función es doble. Por un lado, no pasar frío (padecen de hipotermia) y, por otro lado, disimular su delgadez extrema.
Es más propio de la anorexia nerviosa la búsqueda de la reducción de peso, a través del incremento del consumo energético, así realizan ejercicio de forma compulsiva, comen de pie, duermen poco, etc. La actividad física es una variable fundamental en la génesis y mantenimiento del problema.
ANOREXIA NERVIOSA.
La característica principal de la Anorexia Nerviosa es la extrema preocupación que estas pacientes (fundamentalmente mujeres, por lo que me referiré a partir de ahora en femenino) tienen sobre el peso y la figura corporal. Estas pacientes presentan una serie de comportamientos que están dirigidos a modificar o alterar ese cuerpo y ese peso con el que no se sienten a gusto, y con el que están insatisfechas. Los criterios diagnósticos de la AN del DSM y la CIE se presentan en las Tabla 1 y 2
Tabla 1.Criterios Diagnósticos del DSM-IV-TR.
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p.ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferio al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p.ej., con la administración de estrógenos.).
Subtipos:
Tipo restrictivo: Caracterizado por cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. No se recurre a atracones ni a purgas.
Tipo Compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p.ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,diuréticos o enemas).
Lo primero que llama la atención en estas pacientes es la fuerza con que se niegan a mantener su peso en el intervalo normal para su edad y altura, y el gran deseo por mantenerse en un peso muy bajo, sin importarles las consecuencias fisiológicas y psicológicas que conlleve (Criterio A del DSM-IV-TR y CIE-10, ambas cuantificando la bajada de peso hasta llegar al 85% del peso esperable para su edad y altura). Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total. Empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calórico y, poco a poco, la mayoría de ellas acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Además, utilizan otras “estrategias” para perder peso como son las purgas después de las comidas (vómitos, laxantes o diuréticos) o el ejercicio físico excesivo (Criterio B en la CIE-10; en el DSM-IV-TR no está en los criterios. Sin embargo, está recogido mediante los subtipos).
Tabla 2. Criterios diagnósticos del CIE-10
A. Pérdida de peso, o falta de ganancia de peso en los niños, que conduce a un peso corporal de al menos 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y talla correspondiente.
B. La pérdida de peso es autoinducida mediante: la evitación de alimentos “que engordan” Vómitos autoprovocados, Purgas intestinales autoprovocadas, Ejercicio físico excesivo, Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal manera que el enfermo se impone permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisis-adrenales, puesto de manifiesto en la mujer por amenorrea y en el varón por pérdida de interés por la sexualidad e impotencia (una excepción aparente es la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas bajo terapia de sustitución hormonal, la forma más frecuente de la cual es la toma de píldoras anticonceptivas).
E. S i el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad o incluso se detiene el crecimiento.
F. No cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa.
Aun estando en un peso muy bajo, la paciente manifiesta un miedo intenso a convertirse en obesa. En un número importante de casos este miedo está provocado por la alteración de la imagen Corporal, es decir, las pacientes temen convertirse en personas más “gordas” de lo que se “ven y sienten” (sin estarlo objetivamente). Son pacientes que “perciben” determinadas partes de su cuerpo más grandes de lo que realmente son (Criterio C en el DSM-IV y en la CIE-10). Además, temen que si ahora no se encuentran a gusto con su cuerpo, esta insatisfacción se incrementará cuando aumenten de peso. “Casualmente” estas partes coinciden con aquellas con las que están más insatisfechas que suelen ser muslos, caderas, cintura y estómago. La insatisfacción con el cuerpo se incrementa después de haber aumentado algo de peso, aunque sea 500 gramos, o después de haber ingerido algún alimento prohibido. Esta preocupación por el aspecto delgado, se convierte en una idea sobrevalorada que aparece de manera intrusiva, con el resultado es una gran pérdida de peso que puede llegar a poner en peligro su vida (Criterio C en el DSM-IV-TR y en la CIE-10). Esta sobredimensión de la importancia que otorgan al cuerpo y al peso, se asocia a una serie de comportamientos anómalos centrados en la comida y el cuerpo que les produce gran interferencia en distintas áreas de su vida. El estado de ánimo, la autoestima, su implicación en actividades como los estudios, trabajo, relaciones con iguales, ocio, etc. están en función de cómo se sienten y acaban aislándose, perdiendo el interés por cosas que antes les gustaban, o realizando sus tareas de manera obsesiva (p.ej., estudios, trabajo, deporte). El estado de inanición en que se encuentran afecta su estado emocional, que se ve reflejado en un estado de ánimo deprimido, alto nivel de ansiedad, irritabilidad y sobre todo una gran labilidad emocional. Una consecuencia evidente de este estado de desnutrición es la pérdida del periodo menstrual en las mujeres pospuberales y una pérdida del interés y de la potencia sexual en los hombres. Cuando el inicio es anterior a la pubertad, se produce un retraso o la detención del crecimiento. (Criterio D del DSM-IV y de la CIE-10).
Aunque el DSM-IV supuso un gran avance en la conceptualización de los criterios diagnósticos o, precisamente debido a ello, lo cierto es que en estos años también se han empezado a poner en entredicho algunos de los criterios que hemos mencionados. Por ejemplo, la utilidad clínica de exigir la presencia de amenorrea para poder diagnosticar propiadamente AN ha sido cuestionada por varios estudios ya que, además de que el uso de anticonceptivos enmascara el proceso, a veces la amenorrea se produce antes de una pérdida significativa de peso, o también señalar que no se han encontrado diferencias entre pacientes con AN con y sin amenorrea (Franko et al., 2004).
Por otra parte, el criterio que hace referencia al miedo a aumentar de peso también ha recibido algunas críticas, sobre todo a partir del estudio realizado por Lee, Ho y Hsu (1993) en el que se apuntaba que la preocupación por la ganancia de peso podría ser un criterio necesario en las pacientes de las sociedades occidentales, pero no en las de la cultura de Hong Kong, ya que sus pacientes no lo manifestaban. Sin embargo, Strober, Freeman y Morell (1997) pusieron de manifiesto la existencia de ambos tipos de pacientes también en nuestra cultura y que tenían diferentes pronósticos, siendo aquellas con miedo a engordar las que tenían más probabilidad de tener un curso crónico y complicarse con episodios de atracones. De todas maneras, estamos de acuerdo con Palmer (1993) y otros autores cuando afirman que, tal vez, sea más apropiado el considerar “la preocupación con el peso o el miedo a engordar” como un motivo que se concreta en la necesidad de adelgazar en nuestra cultura (dado el significado de “gordura” en la cultura occidental), más que como criterio universal. Es decir, abogaríamos como criterio diagnóstico por una “restricción de la ingesta motivada para manipular el cuerpo”. En el caso de nuestra cultura la mayor parte de las veces (por no decir la totalidad) ese motivo es buscar la delgadez a cualquier precio por huir de la gordura, y en otras culturas y en otros momentos históricos, el motivo de manipular el propio cuerpo puede ser otro. En definitiva se trata de controlar la propia auto-estima a través del control del propio cuerpo, bien sea por el significado del cuerpo, por ideas religiosas, por ascetismo o por estar lo “más sano” posible.
Por último, mencionar que hay algunos autores como Andersen, Bowers y Watson (2001) llegan plantear nuevos criterios diagnósticos para la AN entre los que sólo se encontrarían los siguientes: pérdida de peso (sustancial y no necesariamente en torno al 85%), necesidad o impulso a adelgazar y sobrevaloración de la delgadez.
BULIMIA NERVIOSA.
En la Bulimia Nerviosa (véanse Tabla 3 y 4), la característica principal y más llamativa es la presencia de atracones y de conductas purgativas que ocurren de manera repetitiva (Criterio A y B del DSM y de la CIE-10). Antes de la aparición de la Bulimia, muchas de estas pacientes suelen presentar una gran insatisfacción con su cuerpo, se “ven y se sienten gordas”, por lo que empiezan a evitar alimentos, saltarse comidas y a llevar a cabo dietas restrictivas con el objetivo de reducir el peso. Después de una época de restricción alimentaria se aumenta la vulnerabilidad a perder el control ante la comida, con la consecuente aparición de atracones. Los estados de ánimo disfóricos, las situaciones interpersonales estresantes y el hambre intensa producida por una dieta severa también pueden desencadenar los atracones. Después de un atracón la insatisfacción con el cuerpo se incrementa, surgiendo en ese momento sentimientos de vergüenza, culpabilidad, desprecio y asco hacia uno mismo. Una forma de mitigar este estado emocional tan negativo es la utilización de conductas que compensen el atracón, por lo que vomitan, utilizan laxantes o diuréticos. El objetivo es, por una parte, “expulsar” o “quemar” las calorías que han ingerido, de manera que no ocurra lo que ellas tanto temen: engordar (Criterio C de la CIE-10) y, por otra parte, sentirse mejor con ellas mismas. Este hábito se va automatizando, por lo que las pacientes se introducen en un círculo vicioso de dieta-atracón-vómito lo que hace, a su vez, que estén deprimidas, nerviosas, que sientan que no tienen control sobre su vida.
Tabla 3.Criterios Diagnósticos del DSM-IV-TR
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
(1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej., en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio físico excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Subtipos:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tabla 4.Criterios Diagnósticos de la CIE-10:
A. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses) en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos en periodos cortos de tiempo.
B. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o un sentimiento de compulsión al comer.
C. El enfermo intenta cotrarrestrar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los síntomas siguientes:
Vómito autoprovocado. Abuso de laxantes. Períodos de ayuno. Consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos diuréticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina.
D. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intrusivas de miedo a la obesidad (a menudo conduciendo a un déficit de peso).
El método de purga más habitual es el vómito que emplean el 80-90% de las pacientes.
Aproximadamente un tercio toma laxantes después de los atracones y de vez en cuando las pacientes emplean enemas. Tanto el DSM-IV como la CIE-10 coinciden en la frecuencia de los atracones y las conductas compensatorias situándolos en al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.
Al igual que ocurre en la AN, la valoración personal y la autoestima están muy influidas por el cuerpo y el peso (Criterio D del DSM-IV). Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en la Anorexia Nerviosa, en la Bulimia hay cierta consciencia de enfermedad ya que los atracones y los vómitos se vivencian como una falta de control ante la comida, ante su cuerpo y ante su vida en general. Es una sensación muy desagradable y por ello se muestran motivadas para cambiar, al menos, su patrón de atracón-vómito.
Como sucedía con los criterios diagnósticos de la AN, los de la BN también están bajo el punto de mira de la crítica, sobre todo lo que concierne a las características que describen lo que es y no es un atracón. Tras la revisión de diversos estudios Franko y colaboradores (2004) consideran que cuestiones tales como frecuencia y duración del atracón, así como la cantidad de comida que ha de considerarse para poder entender el episodio como un atracón como tal han recibido poco apoyo empírico y sugiere que para próximas ediciones estas características se reconsideren. Por otra parte, tal vez lo más debatido sea si existen diferencias entre BN no purgativa y el trastorno por atracón, lo cual nos lleva al apartado siguiente sobre trastornos alimentarios no especificados o atípicos.
TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO.
En los estudios epidemiológicos, se está viendo que los trastornos antes descritos, sólo son la punta del iceberg de una gran cantidad de otros trastornos clínicamente significativos, aunque no lleguen a cumplir exhaustivamente todos los criterios de las clasificaciones de los trastornos mentales. Aunque los Trastornos de la Conducta Alimentaria no Especificados, podrían interpretarse como un TA con una menor relevancia clínica, lo cierto es que suelen ser pacientes con un cuadro clínico tan complicado y grave como el que presentan las pacientes con los dos principales diagnósticos. Por otra parte, las críticas sobre los criterios de los trastornos principales, no sólo provienen de sus propias deficiencias o su escasa o conflictiva constatación con la práctica clínica, sino también a que, lejos de lo que debería suceder, la epidemiología de esta categoría residual es demasiado elevada: entre un 20% y un 60% de los trastornos alimentarios caen en esta categoría (Fairburn y Walsh, 2002). Dentro de los Trastornos de la conducta alimentaria no especificados, se sitúa el Trastorno por Atracón (DSM-IV-TR) o Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas (CIE-10) que, dada su importancia y relevancia clínica merece una mención especial.
En el DSM-IV se clasificó por primera vez en el apartado de “Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores”. Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992) lo engloba en la misma categoría donde se encuentra la Anorexia y la Bulimia Nerviosa. A continuación se detallan los criterios de la Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas y el Trastorno por atracón. En las Tabla 5 y 6 se exponen dichos criterios.
El trastorno por atracón se caracteriza por la presencia de continuos atracones de comida desencadenados generalmente por estados emocionales negativos pero, a diferencia de la bulimia, no hay conductas compensatorias de estas ingestas de alimentos (Criterio A del DSM-IV). Además de los atracones, hay asociados determinados comportamientos relacionados con la alimentación como es el comer muy deprisa, comer hasta sentirse muy lleno, comer grandes cantidades de comida en ausencia de hambre que llevan a un sentimiento de culpabilidad, malestar (Criterio C del DSM-IV) y que producen en el paciente la sensación de falta control ante la comida (Criterio B del DSM-IV). Estas circunstancias pueden dar lugar a una obesidad reactiva, sobre todo en pacientes con una predisposición a la obesidad. La preocupación de estas pacientes está relacionada con el descontrol ante la comida y por los efectos que dichos atracones pueden tener a largo plazo en la figura y el peso. Los sujetos están sensibilizados hacia su aspecto lo que les puede llevar a una falta es confianza en las relaciones con los demás (CIE-10).
Tabla 5 Criterios del DSM-IV. Trastorno por atracón.
A. Presencia de recurrentes atracones. Un atracón se caracteriza por:
(1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej., en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Estos episodios de atracón están asociados a tres o más de los siguientes síntomas:
Ingesta mucho más rápida de lo normal.
Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
Comer a solas para esconder su voracidad.
Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón.
C. Todos estos atracones son recordados con profundo malestar y con gran angustia.
D. La ingesta voraz ocurre, como promedio, al menos dos veces a la semana, durante un periodo de 6 meses.
E. Para que una persona pueda ser diagnosticada del Trastorno por Atracón, ésta no debe cumplir los criterios para la BN y no abusar de pastillas de dietas, con la intención de evitar ganar peso.
Tabla 6.Criterios de la CIE-10. Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas.
• Es la ingesta excesiva como una reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a la obesidad. Duelos, accidentes, intervenciones quirúrgicas y acontecimientos emocionalmente estresantes pueden dar lugar a una obesidad reactiva.
• La obesidad puede hacer que el enfermo se siente muy sensibilizado a cerca de su aspecto y desencadenar una falta de confianza en las relaciones interpersonales.
• Puede exagerarse la valoración subjetiva de las dimensiones corporales.
A diferencia de lo que ocurre en la Anorexia y la Bulimia, la alteración de la IC no suele ser un factor determinante en el inicio y el mantenimiento de este trastorno, aunque una vez se ha desarrollado, la insatisfacción con el cuerpo sí que pasa a formar parte de su fenomenología (CIE- 10).
Es un punto de desencuentro el considerar o no al trastorno por atracón como una categoría separada de la BN. Aunque hay importantes diferencias entre ambos cuadros con respecto las conductas compensatorias, el pronóstico, la edad de inicio, etc (Grilo, 2002), otros autores (p. ej., Striegel-Moore, Dohm et al., 2000) señalan sus semejanzas en IMC, preocupaciones con el peso y la silueta medidas con el EDE. De nuevo, en este caso, se ha apelado a los subgrupos. Stice et al. (2001), por ejemplo, diferencia en el trastorno por atracón a los de “dieta” y a los de “dieta depresivos”, siendo estos últimos los que presentaban más psicopatología y más resistentes al tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA.
En las últimas décadas se ha multiplicado por 5 el número de casos de TA, tanto de anorexia como de bulimia nerviosa (Turón, 1997); tal como sugiere Gordon, (1994) los TA se han convertido en una “epidemia social”. Los estudios realizados sobre la prevalencia de la Anorexia Nerviosa entre chicas adolescentes y jóvenes adultas revelan un porcentaje del 0.5-1%. Este trastorno afecta fundamentalmente a mujeres (95%). La edad media de inicio de la AN es de 17 años, aunque los datos sugieren la existencia de picos modales a los 14 y 18 años (APA, 1994).
La prevalencia de la Bulimia Nerviosa en la población general es del 1-3%. Tiene mayor incidencia en el sexo femenino (el 95% de los pacientes son mujeres). La edad de aparición suele oscilar entre los 18 y 25 años. Está distribuida socialmente en todos los estratos APA,1994).
Hay algunos estudios españoles sobre epidemiología que han sido compilados por Toro
(1996). En estos estudios se concluye que las adolescentes españolas también están sometidas a esta presión por adelgazar. Utilizando el EAT se sospecha que, en muestras de adolescentes de 12 a 19años, el 9.8% padece de TA y, en el trabajo de Carbajo et al., (1995), se calculó que el 12.4% tiene el trastorno. Por lo que respecta a trastornos concretos, en un estudio, llevado a cabo con la población juvenil de Navarra, la prevalencia de la AN era del 0.36%, en los casos de bulimia nerviosa era un 0.7% y del 2.5% para casos parciales de BN. En cuanto al trastorno de la conducta alimentaria no especificado, los estudios epidemiológicos realizados en España nos muestran una prevalencia del 3.07% (Gual, 1999).
Posteriormente se realizaron en nuestro país dos estudios epidemiológicos llevados a cabo por Morande, Celada y Casas (1999) y Pérez-Gaspar et al., (2000) con datos algo superiores a los que hasta ese momento se aportaban. Más recientemente, e intentando solventar algunos problemas metodológicos que tenían los dos trabajos anteriores, Rojo, Livianos, Conesa, García, Domínguez, Rodrigo, Sanjuán y Vila (2003) han llevado a cabo un estudio epidemiológico en población española entre los 12 y 18 años. Estos autores encuentran que la tasa global de morbilidad para esta población es de 2.91%, aumentando a 5.17% cuando dividimos a la muestra en mujeres (quedando sólo 0.77% de varones). Atendiendo al diagnóstico, la prevalencia de AN en mujeres fue de 0.45%
y de BN en mujeres fue 0.41% (menor que en otros estudios, tal vez, debido a la menor edad de la muestra), y la tasa de los no especificados fue de 4.71% también en el caso de mujeres.
Hay poblaciones que son más vulnerables que otras a padecer estos trastornos, en concreto aquellas que viven en los llamados países desarrollados y que poseen un alto estatus económico. Sin embargo, cada vez se va observando un desplazamiento hacia las clases más bajas (Garfinkel y Garner, 1982). Por otra parte, este trastorno también se encuentra muy extendido entre ciertas profesiones, tales como gimnastas y modelos, es decir poblaciones que tienen que mantener su cuerpo dentro de unos cánones establecidos (Toro y Villardell, 1987).
CURSO.
La AN tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones. Si no se produce una intervención o ésta no resulta efectiva, la paciente sigue un curso de progresiva desnutrición que puede desembocar en estados caquécticos con pérdidas ponderales del 50% de su peso. Por lo general, el curso es variable: algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaída y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años. La mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas hospitalizadas es aproximadamente del 10%. La muerte se produce fundamentalmente por inanición, suicidio o desequilibrio electrolítico (APA 1994).
La bulimia nerviosa se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta.
Los atracones suelen empezar después o durante un periodo de régimen dietético. En muchas ocasiones, después de un episodio de anorexia nerviosa, se pasa a un episodio de bulimia nerviosa, aunque también puede ocurrir lo contrario. El curso puede ser crónico o intermitente, con periodos de remisión que se alternan con atracones. En este trastorno hay poca proporción de mortalidad.
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria no Especificados son trastornos que pueden ser síntomas que significan el inicio de un TA, la evolución natural de un TA que evoluciona hacia formas parciales o la cronificación del TA que no ha respondido a la terapia.
COMPLICACIONES FÍSICAS.
Las actitudes hacia el cuerpo, la insatisfacción corporal y las creencias disfuncionales que presentan las pacientes con trastornos alimentarios, las conducen a realizar una serie de hábitos de alimentación y de ejercicio anómalos que, a su vez, provocan graves consecuencias físicas.
Lo primero que se aprecia en una paciente anoréxica es su extrema delgadez, desnutrición, piel seca y fría. El cabello está lacio y frágil y las uñas quebradizas (Turón, 1997). Los efectos de la demacración se manifiestan en una amplia gama de signos y síntomas que se muestran en la Tabla 7.
Tabla 7.Complicaciones médicas de los trastornos alimentarios. (Toro, 1987;Turón, 1997).
Signos vitales: Bradicardia
Hipotensión
Hipotermia
Sistema nervioso central Atrofia cerebral generalizada
Atrofia cerebral localizada
Corazón Edema periférico
Prolapso de la valvula mitral
Disminución del tamaño del corazón
Adelgazamiento de las paredes ventriculares
Derrame pericárdio
Menor respuesta ante el ejercicio
Síndrome de la arteria mesentérica superior
Riñon Formación de cálculos. Infecciones urinarias
Disminución del filtrado glomedular.
Sistema Hematológico Anemia
Leucopenia
Hipofunción medular
Aparato digestivo Vaciado gástrico lento
Vaciado gástrico incompleto
Estreñimiento
Dolor abdominal
Vómitos
Dilatación gástrica
Sistema metabólico Hipercolesterinemia
Deplección de los niveles de potasio
Hipercarotinemia
Hipoglucemia
Aumento de las enzimas hepáticas
Sistema endocrino Disminución de la hormona luteinizante
Disminución de estrógenos.
Otras complicaciones Osteoporosis. Arritmias cardiacas
Crisis tetánicas
Hipertrofia de la glándula parótida
La mayoría de las consecuencias desaparecen a medida que se recupera el peso. En los escasos estudios que hay sobre las complicaciones físicas asociadas a mortalidad, aparecen principalmente la tuberculosis y los trastornos gastrointestinales (Toro, 1987).
En el caso de la BN, las complicaciones físicas provienen, fundamentalmente, de los desajustes en los patrones de alimentación, los vómitos, abuso de laxantes, diuréticos, etc. Otra de las repercusiones que tiene el vómito es provocar la erosión del esmalte dental y caries, (sobre todo si se dan con una periodicidad media de 3 veces por semana durante un período de 4 años).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Es necesario considerar otras posibles causas de pérdida de peso, sobre todo, cuando hay características atípicas (como el inicio de la enfermedad después de los 40 años). Varias enfermedades médicas cursan también con pérdidas significativas de peso y/o patrones alimentarios anómalos. Entre las alteraciones físicas que hay que diferenciar de lo que es un TA hay que destacar la diabetes melitus, la neoplasia y la tirotoxicosis. Para descartar caquexia hipofisaria es conveniente realizar las exploraciones neurológicas y endocrinas pertinentes. Entre las alteraciones de etiología orgánica hay que mencionar igualmente los tumores hipotalámicos, y los síndromes de Kleine-Levin y de Klüver- Buc, en los cuales se ingieren sustancias no nutritivas (Perpiñá, 1999).
En el trastorno depresivo mayor hay muchos síntomas que podrían hacernos pensar en un trastorno alimentario: puede haber una pérdida de peso importante, episodios de comer en exceso, vómitos autoprovocados, problemas de concentración, problemas de sueño, etc. Sin embargo, en la depresión no hay un rechazo patológico a engordar, ni hay problemas específicos de imagen corporal. En el trastorno obsesivo-compulsivo, puede desarrollarse una evitación a los alimentos (por temor a que estén contaminados) y rituales en torno a ellos (dirigidos a su purificación). En determinados trastornos psicóticos, se pueden presentar patrones extraños de alimentación a consecuencia, por ejemplo, de delirios sobre el envenenamiento de la comida. En los trastornos de conversión pueden aparecer síntomas comunes de AN y BN (pérdida de apetito, pérdida de peso), siendo el vómito psicógeno el que puede causar más confusión, pero en ninguno de ellos se tiene la finalidad de reducir peso y de sentirse mejor con su cuerpo. También hay que diferenciar a aquellos patrones anómalos de alimentación que se producen en las fobias sociales en las que se tiene miedo a comer en público, pero por temor a atragantarse o vomitar (Perpiñá, 1999).
En resumen, tal y como proponen varios autores (Cash y Hrabosky, 2003); Perpiñá, 1999) la característica diferencial entre un trastorno alimentario y otro que cursa con signos semejantes, radica precisamente en la idea sobrevalorada de adelgazar que sólo se da en los trastornos alimentarios (Perpiñá, 1995). En su evaluación es, por tanto, esencial averiguar la motivación, el propósito, que hay detrás de la pérdida de peso y de los patrones de alimentación anómalos.
La anorexia nerviosa, y por extensión la bulimia nerviosa, en cuanto a la sintomatología que manifiestan, son claramente síndromes diagnósticos concretos, pero al igual que sucede con otros síndromes, no implican necesariamente una patogénesis simple. La forma más realista de entender la complejidad de los TA es adoptar un análisis multidimensional de los trastornos, considerándolos como el producto final de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes (ver Figura 1). Como Garner y Garfinkel comentan “la anorexia nerviosa es una senda común final, el producto de un grupo de fuerzas interactuantes” (Garfinkel y Garner, 1982 pp.188-189)
El interés de un enfoque de este tipo reside en que no es válido hablar de la causa, sino que hay analizar las distintas dimensiones que se combinan para que un trastorno alimentario finalmente se desarrolle (Perpiñá 1995).
Entre los factores predisponentes destacan los factores familiares, socioculturales e individuales.
Justo en el momento de la adolescencia, en el que los cambios fisiológicos y psicológicos ocurren en el individuo debido a la maduración sexual y a un incremento en su tejido adiposo (sobre todo en las mujeres), el peso de las chicas aumenta. En la actualidad los cánones de belleza que mantiene nuestra sociedad idolatran a la persona delgada, sin curvas y con un aspecto tubular. Los mensajes que transmiten los medios de comunicación dirigidos a la población juvenil, ensalzan como valor principal el aspecto físico y, por otra parte estigmatizan, la obesidad o todo lo que no sea permanecer en estos cánones de belleza. Además, transmiten el mensaje de que cambiar el aspecto físico es fácil y que si no lo consiguen se debe a la “debilidad” personal. Para una gran parte de las mujeres, estos cánones de belleza son difíciles de alcanzar, por lo que al compararse con esos modelos de belleza, se llega a la conclusión de que su cuerpo no es el adecuado, lo que se traduce en insatisfacción y actitudes negativas hacia su cuerpo. Como hemos comentado anteriormente, la preocupación por el cuerpo y el peso es un valor central en sus vidas, por lo que hacen todas las conductas a su alcance por alcanzar estos modelos.
Este factor predisponente nos muestra su importancia cuando nos acercamos a aquellas personas para quienes su cuerpo es, por definición, un elemento importante de su progreso y éxito profesional (y tal vez personal). Es bien sabido que la incidencia de los TA es mucho más elevada en bailarinas, modelos y gimnastas que en la población general.
b) Factores familiares:
Los estudios que han analizado la estructura familiar de estas pacientes señalan la presencia de sobreprotección y el no reconocimiento de la individualidad (Selvini-Palazzoli, 1974). También suele ser habitual la preocupación excesiva por la apariencia, la auto-valía, el éxito personal y el perfeccionismo, dentro, todo ello, de un clima muy competitivo (Vandereycken, Castro y Vanderlinden, 1991).
Otros factores familiares que son predisponentes para padecer un TA son, la existencia de familiares que padecían un TA, problemas de depresión, el consumo excesivo de alcohol, malos tratos u obesidad en alguno de los progenitores (Toro y Villardel, 1987).
c) Factores psicológicos:
Son personas con características psicológicas premórbidas de perfeccionismo e introversión, suelen tener dificultades en la relación con sus compañeros, la mayor parte de estos pacientes tiene graves problemas de auto-estima, una importante falta de confianza en sus propias capacidades y están muy preocupados por la opinión que los demás tengan de ellos (Beumont, 1995). Otro factor predisponente es el tener una historia de críticas, burlas y situaciones negativas relacionadas con el cuerpo, lo que les lleva a formarse unas actitudes negativas y creencias disfuncionales sobre su cuerpo (Rosen, 1990).
Estas características psicológicas son el caldo de cultivo, para que después, en función de uno o varios factores precipitantes, se desarrolle un TA.
Los factores precipitantes,
Es decir, aquellos que inician el trastorno, tienen que ver con el fracaso del individuo en adaptarse a las demandas que se le piden en un momento dado. En el caso de los trastornos alimentarios, hay una gran coincidencia en las historias respecto a antecedentes de sobrepeso, cambios físicos propios de la pubertad, haber recibido críticas por su aspecto o por haber sufrido algún acontecimiento vital que implique un cambio brusco en la vida del adolescente. Estos acontecimientos suelen ser: muerte de un familiar con el que existe una vinculación emocional importante, separación de los dos padres, cambios de domicilio, abusos sexuales, padecer una enfermedad, etc.
El inicio de un TA, ocurre a menudo tras la experimentación real o subjetiva de algún tipo de fracaso personal. Este puede ocurrir en el rendimiento académico, la práctica de un deporte, en los estudios de danza, relaciones personales, etc.
Los factores de mantenimiento
Explicarían la auto-perpetuación del cuadro debido fundamentalmente a las consecuencias físicas y psicológicas derivadas de la restricción alimentaria. Desde mediados de siglo se sabe que una parte importante de la sintomatología psicológica de los TA está determinada por el estado de la desnutrición, por lo que es el propio estado de desnutrición un mantenedor de la psicopatología (Garfinkel y Garner, 1982). Las interacciones familiares con la paciente anoréxica son en muchos casos mantenedores del trastorno alimentario, al igual que eran un factor predisponente (Vandereycken, et. al., 1991). Por último, otro factor importante en el mantenimiento de los TA es la alteración de la imagen corporal, ya que es la causa de que las pacientes sigan teniendo un férreo control con la comida y que sigan insatisfechas con su cuerpo, pensando que la única solución es seguir perdiendo peso.
Por otra parte, este modelo ya clásico, está en consonancia con el modelo de la Terapia Cognitiva de los Trastornos Alimentarios.
Según este modelo hay cuatro premisas básicas que se añaden a la arriba comentada de la multideterminación (Pike, Devlin y Loeb, 2003):
a) La autovaloración de la persona con un TA está total y ampliamente determinada por el cuerpo, el peso y la apariencia. Fluctuaciones de peso que son imperceptibles para otros, pueden dominar la experiencia de la persona con TA teniendo un efecto significativo en su autovalía y en su estado de ánimo. La importancia del peso y la figura esta negativamente correlacionada con una buena autoestima y positivamente correlacionada con la sintomatología de los TA (Géller, Srikameswaran, Cockell y Zaitsoff, 2000).
b) Las personas con TA tienen una sobre implicación en el peso y la figura para compensar las emociones, sentimientos y la baja autoestima. La baja autoestima es en el centro de la importancia que estas personas le dan al peso y la apariencia. Para una persona con un TA, el perseguir la delgadez es perseguir el mejorar su autovalía. Creen que alcanzar ciertos ideales físicos van a compensar el déficit en autoestima que presentan y mientras mantengan esta escala de valores mantendrán la vulnerabilidad de sufrir un trastorno alimentario. Consecuencia de esto es el mantenimiento de la enfermedad ya que los ideales en el peso y la figura que se proponen son inalcanzables por lo que su autovaloración va continuamente empobreciéndose con la consecuente respuesta de incrementar los esfuerzos para bajar el peso y mejorar la autovalía.
c) Las personas con TA intentan autorregular su mundo emocional y manejar el estrés en las situaciones interpersonales, al menos en parte, a través de la comida. El TA, las conductas de restricción, los atracones, y las conductas compensatorias tienen un gran papel en la regulación de las emociones, las personas con TA presentan grave déficit en el manejo y la tolerancia de las emociones.
Es decir por una parte los problemas en el manejo de la emociones pueden producir los atracones y las conducta purgativas y por otra parte la conductas de control extremo de la comida y el cuerpo tiene como consecuencia una anulación de la esfera emocional (Garner et al.1997).
e) La sintomatología de los Trastornos Alimentarios no es simplemente una representación simbólica de problemas subyacentes, sino que son importantes por si mismos y requieren una atención constante. Es decir puede ser que bajo la sintomatología de los TA existan otros tipos de problemas (alteraciones de la IC, perfeccionismo, baja autoestima, etc.) sin embargo son mucho más que eso. Ya que esta sintomatología por si mismo mantiene el problema y determinan la salud física y mental de la persona (Pike, Levine, Loeb, 2004).
Pensemos en una adolescente perteneciente a una familia media-alta, en la que se valora mucho el aspecto físico, esta adolescente que posee una baja autoestima, es una chica introvertida, perfeccionista y que presenta algunos problemas de relación con los compañeros. En la menarquía su cuerpo ha empezado a cambiar, con lo que en ese momento se incrementa la autoconciencia sobre su aspecto físico. Además, se convierte en el centro de atención de todos sus compañeros. Desde pequeña, y ahora sobre todo, es objeto de burlas sobre su aspecto físico, le llaman “jirafa” y “foca”.
Debido a esto se aísla de las amigas, su autoestima se deteriora y empieza a quejarse de su cuerpo, no le gusta y desearía tener el de otra persona. En casa, desde siempre, se ha fomentado el control a la hora de comer y la importancia del aspecto físico. Incluso algunas de las críticas que son comunes en el colegio, también se dan entre alguno de los familiares cercanos. Todos estos factores, hacen que la adolescente se encuentre insatisfecha con su cuerpo, deprimida, retraída socialmente y angustiada. Al mismo tiempo, es bombardeada por artículos y mensajes de los medios de comunicación que transmiten la idea de que haciendo dieta conseguirá el cuerpo que quiere y será feliz. La preocupación por hacer dieta se va haciendo cada vez más intensa, y empiezan a restringir la ingesta, tanto en calidad, como en cantidad de alimento. Al empezar a perder peso, todo lo que antes eran burlas y críticas se convierte en halagos hacia el cuerpo, la sensación de valía personal y de autocontrol se incrementan, la paciente se introduce en una espiral de perder peso. El peso meta que se había propuesto inicialmente es superado con creces. La adolescente sigue viendo y sintiéndose “gorda”, por lo que sigue haciendo dieta, la insatisfacción con su cuerpo le lleva a evitar situaciones sociales relacionadas con el cuerpo. Sigue pensando que la única forma de estar satisfecha con su cuerpo es bajando más kilos...
Como podemos ver, un factor que puede actuar en los tres momentos de la génesis de un TA es la Alteración de la IC. En algunos casos la insatisfacción con el cuerpo puede ser un factor predisponente, actuar como precipitante para su inicio y ser la causa del mantenimiento posterior del TA. Autores como Fairburn (1985) y Garner y Bemis (1982) comentan que las anormalidades extremas en las comidas y en el control del peso en los TA, son secundarias a la gran preocupación con el peso y la figura. Esta hipótesis, se ha visto apoyada por un conjunto de autores (Cash, y Hicks,1990, Cash, et. al. 2003; Perpiñá,1989) quienes han propuesto que la principal característica de los individuos que padecen un trastorno alimentario, es la importancia que para su autovaloración y autoestima personal tienen el peso y la figura. Un claro ejemplo de la importancia de la IC en el inicio de los TA es que, entre las chicas jóvenes en general, la insatisfacción con el cuerpo y las alteraciones de la IC se encuentra asociada con conductas y actitudes problemáticas hacia la comida, como es la falta de control sobre la comida, implicarse en dietas restrictivas y la presencia de los atracones (Kiemle, Slade, y Dewey, 1987; Rosen 1992; Thompson, 1992). Además, se ha encontrado que la insatisfacción con el cuerpo es el mejor predictor de la gravedad de los patrones alimentarios en general (Rosen, 1992; Thompson, 1992), por encima incluso otros valores predictores como son la autoestima, la depresión y la ansiedad social (Gross y Rosen,1988; Ruderman y Grace,1988). Teniendo en cuenta esto, es importante conocer las distintas manifestaciones de la IC y llevar a cabo tratamientos eficaces para paliar este aspecto concreto de la sintomatología de los TA.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS.
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS DE LOS TA.
El tratamiento de los trastornos alimentarios puede ser llevado en distintos dispositivos asistenciales en función de la gravedad del trastorno, como puede ser el Tratamiento ambulatorio, Hospital de día y Tratamiento hospitalario. Estudiando las revisiones sobre la eficacia de los distintos tratamientos de los TA podemos extraer las siguientes conclusiones:
a) En el caso de la Anorexia Nerviosa,
el tratamiento hospitalario basado en la educación nutricional y la terapia conductual es efectivo para el aumento ponderal del peso.
b) Por otra parte, se ha visto que el administrar farmacoterapia no añade ningún beneficio en términos de ganancia de peso (Vandereycken y Meerman, 1984).
c) Respecto al tratamiento de la Bulimia Nerviosa, es la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) (Fairburn, 1985) la que se ha mostrado como más efectiva. En una revisión de los estudios controlados con esta terapia podemos ver como la tasa media de reducción de las conductas purgativas es del 83,5% y de los atracones es del 79% (Fairburn y Wilson, 1998).
d) La TCC produce mejorías en las cuatro características principales de la Bulimia Nerviosa: atracones, conductas purgativas, dietas restrictivas y actitudes hacia el cuerpo y la figura. Además de producir una mejoría en la psicopatología específica, también produce una mejoría en la psicopatología general de las pacientes.
e) Por lo que respecta a su eficacia diferencial con otro tipo de intervenciones, los estudios indican (Wilson, et al., 1997) que La TCC, con respecto a la medicación antidepresiva (tricíclicos y fluoxetina) es superior a sólo medicación; la combinación de TCC con medicación es superior a sólo medicación y, finalmente, la combinación de TCC y medicación es modestamente superior a sólo TCC. Con respecto a otras formas de psicoterapia (terapia de apoyo- expresiva; terapia interpersonal (TI) y terapia comportamental), la TCC es superior en la reducción de atracones, conductas purgativas y actitudes hacia el cuerpo al finalizar el tratamiento. Los resultados en el seguimiento indicaron que las pacientes tratadas con terapia comportamental tuvieron altas tasas de recaídas, las pacientes en la condición de TCC se mantuvieron y las de la condición de TI siguieron mejorando en el seguimiento. Las diferencias en el patrón temporal entre la TCC y la TI sugieren, para estos autores, que cada tratamiento tiene efectos específicos aunque, probablemente, a través de distintos mecanismos (Pike, Devlin y Loeb, 2003). En definitiva, y citando a Fairburn y Wilson (1998, 2002) " la TCC es significativamente más efectiva, o al menos tan efectiva, como cualquier forma de psicoterapia con la que se ha comparado".
f) En cuanto a la psicopatología asociada a la BN, los estudios indican que la TCC no es el tratamiento de elección en el caso de la presencia de estados psicóticos, depresión grave, alto riesgo de suicidio y abuso de sustancias. (Fairburn, Jones, Peveler, Hope, O´Connor, 1993): Por otra parte, la presencia de una pobre auto-estima y de trastornos de personalidad del cluster B son indicativos de pocas posibilidades de mejora. Sin embargo, como indica Wilson (1995), ello no quiere decir que se deje de utilizar. Lo que estos resultados nos ponen de manifiesto es que la TCC no está diseñada para recoger específicamente estos aspectos y, por tanto, habrá que completarla con otros enfoques o técnicas. En este sentido, recientemente Fairburn, Cooper y Safran (2002) han extendido la TCC para la BN a los temas de baja autoestima, relaciones interpersonales, el perfeccionismo y la regulación del afecto.
g) Respecto a la eficacia de la TCC en el caso de la AN no contamos con tantos estudios controlados como en el caso de la BN, aunque en todos ellos se demuestra una moderada eficacia en
sus resultados (Vitousek, 2002). Sin embargo, dadas las similitudes que existen entre ambos trastornos, se suele considerar que este tipo de intervención también es útil en el caso de la anorexia
(Pike et al., 2003).
h) Similares conclusiones se pueden aplicar con respecto a la intervención de la TCC al trastorno por atracón, ya que es eficaz en reducir la presencia de los episodios de atracones (Pike, et al., 2003)
En resumen, y dada la enorme importancia que está teniendo últimamente el tema de las terapias basadas en la evidencia o con apoyo empírico, podemos decir que la TCC es el tratamiento de elección sobre todo para el caso de las BN no complicadas con diagnósticos afectivos o de personalidad. Pero la TCC no es la panacea.. A pesar de la gran eficacia del tratamiento para la BN, son los propios autores los que comentan que su principal limitación es que hay una proporción significativa de pacientes que no responden totalmente al tratamiento. Aproximadamente, el 50% de las pacientes no eliminan los atracones y los vómitos. Del resto, algunas muestran una mejoría parcial, mientras que otras no obtienen ningún beneficio (Wilson y Fairburn, 1998). En un metaanálisis reciente (Lundgren, Danoff-Burg y Anderson, 2004) han puesto de manifiesto que cuando se realiza un análisis de la eficacia de la TCC para la bulimia nerviosa, desde una perspectiva del cambio clínicamente significativo, esta produce resultados mínimos o moderados.
Donde mayor cambio clínicamente significativo se encontró fue en las variables más conductuales (atracones, vómitos y conductas restrictivas) sin embargo no se produjo un cambio clínicamente significativo en las actitudes hacia la comida , hacia el cuerpo, ni en la autoestima (Lundgren et. al.,
2004).
Para estos casos en los que las pacientes no acaban de beneficiarse de este tratamiento cabe la posibilidad de, o bien realizar otro tipo de intervenciones más focalizadas en el ritual del propio atracón, bien en extender la filosofía de la TCC a otros aspectos del trastorno que hasta ahora no se han trabajado de manera específica en el paquete TCC de tratamiento. Con respecto a la primera posibilidad, la técnica de la exposición y prevención de respuesta (Rosen y Leintemberg,
1982) estuvo de moda durante la década de los ochenta antes de que el grupo de Fairburn popularizara el programa TCC para BN. Sin embargo, después de los estudios realizados fundamentalmente por el grupo de Bulik , esta técnica no suele recomendarse ya que no añade ningún beneficio a la TCC y es muy compleja y aversiva para la paciente (Bulik, Sullivan, Carter,
McIntosh y Joyce, 1998). Otra de las estrategias que se han aplicado es la de exposición a los indicios, estrategia derivada del mundo de las adicciones y aplicada a la BN por Jansen, Van den Hout, De Loof, Zandbergen y Griez (1989) con buenos resultados. Recientemente, esta técnica ha sido analizada en 6 pacientes que no habían tenido un buen resultado con tratamientos convencionales por Toro, Cervera, Feliu, Garriga, Jou et al. (2003) consiguiendo detener los episodios bulímicos en su totalidad y mantenido los resultados a los 2-3 años.
La segunda posibilidad, y es la ofrecida por los propios autores para mejorar los resultados de los tratamientos para los TA, sería extender algún componente de los mismos y esto es lo que se ha producido en el trabajo ya comentado de Fairburn y colaboradores (2002) trabajando específicamente aspectos tales como auto-estima o relaciones interpersonales. Nosotros pensamos que, dada la importancia de la imagen corporal, una de estas extensiones debería ir precisamente a convertir a las alteraciones de la IC en un objetivo central de la terapia y por tanto convertirlas en un componente sobre el que trabajar específicamente (Perpiñá, Botella y Baños, 2000).
Varios estudios han puesto de manifiesto que, comparada con otras variables, la IC es uno de los factores de pronóstico más importante, tanto en el tratamiento de la anorexia como de la bulimia nerviosa. Rosen (1996) afirma que la restauración del peso y la reducción de la patología alimentaria no garantizan por sí mismas la disforia corporal. De todos los factores psicológicos que se piensan causan los TA, la insatisfacción con el propio cuerpo es el antecedente más evidente e inmediato, lo cual supone en terapia retar todo un complejo sistema de creencias que están muy imbricadas con los sentimientos de autovalía. De hecho, la persistencia de la insatisfacción corporal después del tratamiento de los TA es un predictor fiable de recaída en BN (Fairburn, Peveler, Jones,
Hope y Doll, 1993 ).
Un detalle en el que se ve la importancia que tiene la alteración de la IC en el mantenimiento de los TA, es lo que se observa en muchas pacientes que, en un momento del tratamiento parecen motivadas para iniciar su recuperación, pero encuentran dificultades para mantener un peso normal debido a la alteración de la IC, lo que impide el avance en el tratamiento (Garfinkel y Garner ,1981). Esta alteración de la IC fomenta el intenso miedo a ganar peso, y debido a esto, las pacientes se muestran muy sensibles a cualquier cambio en su cuerpo. Un comentario habitual en estas pacientes es que ven el resto de su cuerpo delgado y que les gustaría tener un peso mayor pero, sin embargo, no bajan la guardia y siguen perdiendo peso, porque esa zona corporal que no les gusta y todavía la “ven” grande y desproporcionada. En concreto en la población de anorexia nerviosa, Slade y Russell (1973) encontraron que las pacientes que habían finalizado con éxito el tratamiento, las recaídas que sufrían (en forma de pérdidas de peso) se relacionaban con la gravedad de la distorsión perceptiva corporal que todavía tenían en el momento del alta. En el caso de pacientes anoréxicas hospitalizadas, diversos autores (Bruch,1962; Button,1986; Strobe, Bowen y Preble, 1985) han puesto de manifiesto que la mejoría de las pacientes era sólo temporal a menos que se acompañara de un tratamiento para la mejora de la imagen corporal. Resultados similares se han encontrado en las pacientes con Bulimia Nerviosa. Por ejemplo, en los tratamientos ambulatorios, el número de pacientes que abandonan la terapia es considerable (37%). Este abandono es precipitado por el miedo a ganar peso, especialmente cuando la paciente tiene que ingerir alimentos prohibidos sin poder vomitar. Además, se ha encontrado que una mejoría en las medidas de IC conlleva una mayor reducción en los atracones y en los vómitos (Rosen, 1990). En otros estudios se ha encontrado que, de entre los pacientes que al final de la terapia estaban sin atracones y vómitos, la insatisfacción con el cuerpo era uno de los dos mejores predictores de recaídas a los 6 meses (Freeman, Beach, Davis y Solomon,1985).
Después de ver todos estos estudios y resultados, pensamos que hay suficiente evidencia para afirmar que las alteraciones de la IC pueden generar un desgaste del tratamiento y que la persistencia de estas alteraciones después de haber concluido cualquier tratamiento de los TA es un potente predictor de recaídas (Rosen,1997).
Es interesante preguntarse si los tratamientos de los que disponemos para los TA tienen algún efecto en la mejora de la insatisfacción con el cuerpo. En las revisiones de los tratamientos llevadas a cabo (Rosen, 1990) se puede ver que de los 75 estudios, la mayoría no evalúan ni tratan la IC y, en los que la IC es un objetivo de tratamiento, no se evalúa cómo afecta la terapia en la IC de las pacientes. Cash y Grant (1995) llegaron a la conclusión de que los tratamientos psicoeducativos para la BN, los tratamientos puramente conductuales, los tratamientos farmacológicos, la terapia interpersonal y la terapia psicodinámica no son eficaces para la mejora global de la IC. De las últimas revisiones llevadas a cabo (Thompson, Heimberg y Clark, 1996) sobre la eficacia de los tratamientos de los TA, se puede ver que la mayoría de los estudios que utilizan una intervención cognitivo-conductual, han incluido un componente para el tratamiento del la IC. Sin embargo, la intervención es demasiado minimalista. En algunos casos se incluye información psicoeducativa dirigida a la comprensión de los factores socioculturales; en otros casos se utilizan procedimientos de reestructuración cognitiva de las creencias disfuncionales relacionadas con el peso o la figura. Por ejemplo, si operativizamos el tratamiento propuesto por el grupo de Oxford para la Bulimia Nerviosa y lo secuencializamos en sesiones de terapia, podemos comprobar que las sesiones dedicadas al tratamiento de la IC se quedan en 3 ó 4 como mucho (muy pocas si se quiere abordar el complejo constructo de imagen corporal alterada). En definitiva, algunos de los puntos de estas revisiones se pueden resumir en los siguientes:
• Hay pocos estudios que incluyan específicamente un componente de IC.
• Incluso en los estudios en los que la IC es uno de los objetivos de tratamiento, se le presta muy poca atención en terapia, puesto que sólo se dedica a la intervención de este aspecto una o dos sesiones.
• A los pacientes no se les asignan tareas para casa centradas en este componente.
• Cuando se incluye el tratamiento de IC, se suelen utilizar medidas de cambio limitadas a una única escala de insatisfacción con la figura/peso. Esto es ignorar la naturaleza multidimensional del constructo de IC (Cash y Pruzinsky, 2002)
• No se valora la significación clínica de los cambios obtenidos en el tratamiento.
• Se han realizado muy pocos estudios con componente de IC en anoréxicas (la mayoría se ha realizado con pacientes bulímicas).
• El foco fundamental del tratamiento ha sido la regulación de la comida y el peso, lo cual no garantiza normalizar la IC.
A ello hay que añadir que en una publicación muy reciente (véase Cash y Hrabosky, 2003) los autores siguen afirmando “hasta donde nosotros sabemos, no hay ningún estudio que haya comparado hasta ahora TCC con y sin un componente de tratamiento de IC en pacientes con AN y BN” p. 520). Este es en definitiva uno de los objetivos de la presente Tesis.
En definitiva hay pocos trabajos que aborden con profundidad el tema del tratamiento de la IC en los TA; de los pocos que hay, éstos tienen importantes limitaciones metodológicas (no disponen de grupos control, no utilizan medidas adecuadas de IC, no describen con precisión el tipo de intervención que se realiza sobre la imagen corporal) por lo que es difícil extraer conclusiones claras de estos trabajos (Rosen,1996). Dada la importancia que tiene la alteración de la IC en el inicio y el mantenimiento de los TA, pensamos que si no se lleva a cabo su tratamiento de manera directa y considerándolo como
un objetivo principal de la terapia, es improbable que se obtenga el grado de mejoría, clínicamente significativo y necesario para el buen pronóstico de los TA. Como veremos en apartados posteriores, nosotros hemos realizado algún trabajo en este sentido (Perpiñá,
Botella, Baños, Marco, Alcañiz y Quero 1999), cuyo objetivo fue poner a prueba la eficacia de técnicas de realidad virtual en la evaluación y tratamiento de la IC en los TA y que consistía en ser el primer estudio controlado en el que se aplicaba la intervención de IC a un grupo de pacientes con TA, obteniendo muy buenos resultados.
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